Vrijwilligersverzekering

Waar gewerkt wordt, kan wel eens iets misgaan, ook bij vrijwilligers. Met onderstaand formulier kun je een schade doorgeven aan de gemeente.

Schade doorgeven

Met onderstaand formulier kun je een schade doorgeven aan de gemeente.

Privacyverklaring

De gemeente Boxtel verwerkt persoonsgegevens. Lees meer hierover in onze privacyverklaring.

  • Begin
  • Voorbeeldweergave
  • Voltooid
Vragen met een sterretje moet je beantwoorden. Zonder deze informatie kunnen wij het formulier niet verwerken.

Gegevens van de benadeelde

Let op: je kunt de schade bij ons melden indien deze niet gedekt is op een andere schadeverzekering.
Adres
Dit is de letter achter het huisnummer, bijvoorbeeld A in 10A.
Dit is een woord of getal achter de huisletter, bijvoorbeeld 2 in 10A2.
Vul postcode en huisnummer in, de straatnaam en woonplaats worden automatisch ingevuld.
 
IBAN-rekeningnummer
Verzekeringsvorm
Indien bekend graag aanvinken welke verzekering van toepassing is.
 
€ ,-
Vul hier het schadebedrag in als je dat weet.
Sluit -indien mogelijk- bewijsstukken bij zoals foto’s of aansprakelijkstellingen.
Maximaal 5 bestanden.
20 MB limiet.
Toegestane types: gif, jpg, png, pdf.